小儿哮喘（热性哮喘证）
临床医案 · 深度版 · 儿科
一、主诉
反复发作性咳嗽喘促2年，加重1天。
二、现病史
患儿，男，6岁，2年前无明显诱因出现反复发作性咳嗽喘促，每于受凉或接触过敏原后发作，每年发作3-5次，曾诊断为"支气管哮喘"，予沙丁胺醇气雾剂、布地奈德气雾剂吸入治疗，症状可缓解。1天前因受凉后再次发作，咳嗽，喘促，呼吸困难，喉间痰鸣，痰黄黏稠，不易咯出，伴发热，体温38.2℃，鼻塞流浊涕，咽痛，口干，纳差，大便干结，小便短赤。查体：体温38.0℃，脉搏110次/分，呼吸30次/分，精神尚可，烦躁不安，鼻翼煽动，口唇微紫，咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及散在细湿啰音。舌红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。
三、四诊资料
望诊：精神尚可，烦躁不安，面色微红，鼻翼煽动，口唇微紫，咳嗽，喘促，喉间痰鸣，痰黄黏稠。舌红，苔黄腻，指纹紫滞。
闻诊：语声正常，咳嗽声重，喘促，呼吸困难，喉间痰鸣，无特殊气味。
问诊：反复发作性咳嗽喘促2年，加重1天，咳嗽，喘促，呼吸困难，喉间痰鸣，痰黄黏稠，不易咯出，发热，鼻塞流浊涕，咽痛，口干，纳差，大便干结，小便短赤。
切诊：脉滑数，皮肤微热。
四、辅助检查
体温38.0℃，脉搏110次/分，呼吸30次/分，血氧饱和度94%。精神尚可，烦躁不安，鼻翼煽动，口唇微紫。咽部充血。双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及散在细湿啰音。血常规：白细胞9.5×10⁹/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞25%，嗜酸性粒细胞5%，提示过敏体质。C反应蛋白：15mg/L，轻度升高。胸片：双肺透亮度增高，双肺纹理增粗，未见明显实变影。肺功能：FEV1/FVC 75%，提示阻塞性通气功能障碍。过敏原检测：尘螨、花粉阳性。
五、辨证分析
病因病机：患儿素体过敏，肺脾肾三脏不足，痰饮内伏，受凉后外邪引动伏痰，痰热互结，阻于气道，肺失宣肃，故咳嗽，喘促，呼吸困难，喉间痰鸣；痰热内盛，故痰黄黏稠，不易咯出；外邪侵袭肌表，卫阳被遏，故发热；风热之邪上犯，故鼻塞流浊涕，咽痛，口干；痰热内盛，耗伤津液，故大便干结，小便短赤；痰热犯胃，胃失和降，故纳差。舌红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞，均为热性哮喘之象。
病位：肺、脾、肾、胃、大肠。
病性：本虚标实证（肺脾肾不足为本，痰热阻肺为标）。
六、治法
治则：清肺涤痰，止咳平喘。
治法：清肺涤痰，止咳平喘，解表清里。方用麻杏石甘汤合苏葶丸加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分3次温服。配合沙丁胺醇气雾剂、布地奈德气雾剂吸入治疗，必要时吸氧、雾化吸入等对症治疗。
方中麻黄、杏仁、生石膏、甘草（麻杏石甘汤）辛凉宣泄，清肺平喘，为君；紫苏子、葶苈子（苏葶丸）泻肺平喘，降气化痰，为臣；黄芩、桑白皮、鱼腥草、金银花、连翘清热泻火，解毒利咽；瓜蒌皮、浙贝母清热化痰，润肺止咳；丹参、赤芍活血化瘀，通络止痛；大黄泻热通便，荡涤肠胃，使痰热从大便而去；地龙、僵蚕息风止痉，通络平喘，抗过敏。诸药合用，清肺涤痰，止咳平喘，解表清里，标本同治。
八、复诊
服药后发热消失，咳嗽减轻，喘促好转，呼吸困难减轻，喉间痰鸣减少，痰黄减少，易咯出，鼻翼煽动消失，口唇微紫消失，烦躁不安好转，纳差增进，大便通畅，小便正常。舌淡红，苔黄腻，脉滑数。血氧饱和度97%。双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音。守上方去大黄、葶苈子，加白术6g、山药6g、茯苓6g，继服7剂，健脾化痰。
咳嗽消失，喘促消失，呼吸困难消失，喉间痰鸣消失，痰黄消失，精神良好，烦躁不安消失，纳差正常，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。血氧饱和度98%。双肺呼吸音清，未闻及哮鸣音及湿啰音。肺功能复查：FEV1/FVC 85%，正常。嘱其继续规范吸入布地奈德气雾剂治疗，避免接触过敏原，适当运动，增强体质，预防感冒，定期复查肺功能。随访6个月，未再急性发作。
九、按语
辨证要点：小儿哮喘热性哮喘证，辨证要点为咳嗽，喘促，呼吸困难，喉间痰鸣，痰黄黏稠，不易咯出，伴发热，鼻塞流浊涕，咽痛，口干，大便干结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。核心病机为痰饮内伏，外邪引动，痰热互结，阻于气道，肺失宣肃。
治疗心得：①小儿哮喘热性哮喘证，治疗当以清肺涤痰、止咳平喘为主，麻杏石甘汤合苏葶丸为经典组合；②清肺涤痰与止咳平喘同用，标本兼顾；③活血化瘀与泻热通下同用，使痰热从大小便而去；④息风止痉与通络平喘同用，抗过敏；⑤小儿哮喘应中西医结合治疗，规范吸入糖皮质激素和支气管扩张剂，必要时吸氧、雾化吸入等治疗；⑥避免接触过敏原，适当运动，增强体质，预防感冒，对预防复发至关重要；⑦小儿哮喘易出现哮喘持续状态、呼吸衰竭等危重症，应密切观察病情变化，及时处理；⑧治疗后应定期复查肺功能，评估治疗效果，调整治疗方案。