小儿肺炎喘嗽（痰热闭肺证）
临床医案 · 深度版 · 儿科
一、主诉
发热咳嗽5天，加重伴喘促2天。
二、现病史
患儿，男，3岁，5天前因受凉后出现发热，体温38.5℃，咳嗽，2天前症状加重，高热不退，体温39.5℃，咳嗽剧烈，痰黄黏稠，不易咯出，伴喘促，呼吸困难，鼻翼煽动，口唇紫绀，烦躁不安，纳差，大便干结，小便短赤。曾予头孢克肟颗粒、小儿肺热咳喘口服液口服，效果不佳，仍高热喘促。查体：体温39.2℃，脉搏130次/分，呼吸35次/分，精神萎靡，烦躁不安，鼻翼煽动，三凹征阳性，口唇紫绀，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音粗，可闻及密集细湿啰音。舌红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。
三、四诊资料
望诊：精神萎靡，烦躁不安，面色红赤，鼻翼煽动，三凹征阳性，口唇紫绀，咳嗽，痰黄黏稠。舌红，苔黄腻，指纹紫滞。
闻诊：语声低微，咳嗽声重，喘促，呼吸困难，痰黄黏稠，无特殊气味。
问诊：发热，咳嗽，痰黄黏稠，不易咯出，喘促，呼吸困难，鼻翼煽动，口唇紫绀，烦躁不安，纳差，大便干结，小便短赤。
切诊：脉滑数，皮肤灼热。
四、辅助检查
体温39.2℃，脉搏130次/分，呼吸35次/分，血氧饱和度92%。精神萎靡，烦躁不安，鼻翼煽动，三凹征阳性，口唇紫绀。咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大。双肺呼吸音粗，可闻及密集细湿啰音。血常规：白细胞15.5×10⁹/L，中性粒细胞80%，淋巴细胞15%，提示细菌感染。C反应蛋白：45mg/L，明显升高。胸片：双肺可见斑片状阴影，以右肺为主，提示支气管肺炎。
五、辨证分析
病因病机：患儿受凉后，外邪入里化热，痰热互结，闭阻于肺，肺失宣肃，故发热，咳嗽，痰黄黏稠；痰热闭肺，肺气郁闭，故喘促，呼吸困难，鼻翼煽动；痰热闭肺，气机不畅，心血瘀阻，故口唇紫绀；痰热内扰，心神不宁，故烦躁不安；痰热内盛，耗伤津液，故大便干结，小便短赤；痰热犯胃，胃失和降，故纳差。舌红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞，均为痰热闭肺之象。
病位：肺、心、胃、大肠。
病性：实证（痰热闭肺）。
六、治法
治则：清热涤痰，开肺定喘。
治法：清热涤痰，开肺定喘，活血化瘀。方用麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分3次温服。配合吸氧、雾化吸入、物理降温等对症治疗，必要时住院静脉输液治疗。
方中麻黄、杏仁、生石膏、甘草（麻杏石甘汤）辛凉宣泄，清肺平喘，为君；葶苈子、大枣（葶苈大枣泻肺汤）泻肺平喘，行水消肿，为臣；黄芩、桑白皮、鱼腥草、金银花、连翘清热泻火，解毒利咽；瓜蒌皮、浙贝母清热化痰，润肺止咳；丹参、赤芍活血化瘀，通络止痛；大黄泻热通便，荡涤肠胃，使痰热从大便而去。诸药合用，清热涤痰，开肺定喘，活血化瘀，标本同治。
八、复诊
服药后发热明显减轻，体温37.8℃，咳嗽减轻，痰黄减少，易咯出，喘促好转，呼吸困难减轻，鼻翼煽动消失，口唇紫绀消失，烦躁不安好转，纳差增进，大便通畅，小便正常。舌淡红，苔黄腻，脉滑数。血氧饱和度96%。双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音。守上方去大黄、葶苈子，加白术6g、山药6g，继服5剂，健脾和胃。
发热消失，咳嗽明显减轻，痰黄消失，喘促消失，呼吸困难消失，精神良好，烦躁不安消失，纳差正常，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。血氧饱和度98%。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。胸片复查：双肺斑片状阴影明显吸收。嘱其注意休息，加强营养，适当运动，增强体质，避免受凉，定期复查。随访1个月，未再复发。
九、按语
辨证要点：小儿肺炎喘嗽痰热闭肺证，辨证要点为发热，咳嗽，痰黄黏稠，喘促，呼吸困难，鼻翼煽动，口唇紫绀，烦躁不安，大便干结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。核心病机为痰热互结，闭阻于肺，肺失宣肃。
治疗心得：①小儿肺炎喘嗽痰热闭肺证，治疗当以清热涤痰、开肺定喘为主，麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤为经典组合；②清热涤痰与开肺定喘同用，标本兼顾；③活血化瘀与泻热通下同用，使痰热从大小便而去；④小儿肺炎喘嗽病情较重，应中西医结合治疗，必要时住院静脉输液、吸氧、雾化吸入等治疗；⑤注意休息，加强营养，适当运动，增强体质，避免受凉，对预防复发至关重要；⑥小儿肺炎喘嗽易出现心阳虚衰、邪陷厥阴等变证，应密切观察病情变化，及时处理；⑦治疗后应定期复查胸片，确保炎症完全吸收。