中焦篇·温病总论

面目俱赤：面目皆红，为阳明热盛、气血上涌于面之象。语声重浊：声重浊不清，热邪壅滞气机。呼吸俱粗：呼吸粗大，热壅于肺、肺气不降。大便闭、小便涩：热结肠胃、津伤化源不足。舌苔老黄、黑有芒刺：热极伤阴、腑实重证。但恶热不恶寒：表邪已解、里热炽盛。日晡益甚：午后申酉时热甚，阳明旺时。

白虎汤证（脉浮洪躁甚）：无形气分热盛，治以清热生津。大承气汤证（脉沉数有力、反小而实）：有形腑实热结，治以峻下热结。暑温、湿温、温疟不在此例：三病各有专篇，不与阳明温病混同。

下之不通五证：①正虚不运药→新加黄龙汤（扶正攻下）；②肺气不降→宣白承气汤（宣肺攻下）；③心热下移→导赤承气汤（清心攻下）；④邪闭心包→牛黄承气汤（开窍攻下）；⑤津亏无水舟停→增液承气汤（增水行舟）。

一、中焦温病的提纲

中焦温病以阳明胃、大肠为中心，为温病之中期（气分）阶段。本篇为《温病条辨》中焦篇之总纲，先立"面目俱赤……阳明温病也"之诊断提纲，再立白虎（气热）、承气（腑实）两大治法，后列"下之不通五证"之变治。

二、阳明温病两大证型

白虎汤治无形之热（脉浮洪），大承气汤治有形之实（脉沉实），一清一下，为阳明温病之两大法门。"脉体反小而实"者，为热结深重、气血被遏之象，尤须急下。

三、"下之不通五证"——吴氏攻下新法

吴鞠通于仲景承气汤基础上，提出"下之不通"的五种变证与治法，极大地丰富了攻下法的运用：

此五法体现了"攻下不忘扶正、因人因证而施"之学术思想：或扶正、或宣肺、或清心、或开窍、或增液，皆随病机而变通。其中"增水行舟"（增液汤、增液承气汤）为吴氏独特发明，对后世滋阴润下之法影响深远。

四、中焦与上焦、下焦之关系

中焦为上下之枢：上焦邪热不解，传入中焦则成阳明温病；中焦热邪不解，下劫肝肾之阴则成下焦温病。故治中焦既须清泄邪热以截断传变，又须时时顾护津液以防下传。

五、中焦温病的传变与转归

中焦温病是温病过程中承上启下的关键阶段：上焦（肺卫）之邪不解，内传中焦而成阳明温病；中焦之邪不解，进一步下传，灼伤肝肾之阴而成下焦温病。故治中焦当"截断扭转"——既清泄中焦之邪热，又须顾护津液，防止邪热下传。

中焦温病的转归有三：①邪从下解（攻下后腑气得通、邪热随下而解）；②邪留中焦（湿热胶结、缠绵难愈，如湿温）；③邪热下传（伤及肝肾之阴，转入下焦）。临证当随其转归而调整治法。

六、攻下法的运用原则

吴鞠通论攻下，强调"中病即止、勿使过剂"，又提出"下之不通五证"以示变通。攻下之要：①辨有无燥屎（腹满痛拒按、苔黄燥为据）；②辨邪正虚实（正虚者扶正攻下）；③攻下后须顾护津液（继以养阴之法）。此"下不厌迟、下不厌早"之权衡，全在辨证之精。

五、中焦温病的传变与转归

中焦温病是温病过程中承上启下的关键阶段：上焦（肺卫）之邪不解，内传中焦而成阳明温病；中焦之邪不解，进一步下传，灼伤肝肾之阴而成下焦温病。故治中焦当"截断扭转"——既清泄中焦之邪热，又须顾护津液，防止邪热下传。

中焦温病的转归有三：①邪从下解（攻下后腑气得通、邪热随下而解）；②邪留中焦（湿热胶结、缠绵难愈，如湿温）；③邪热下传（伤及肝肾之阴，转入下焦）。临证当随其转归而调整治法。

六、攻下法的运用原则

吴鞠通论攻下，强调"中病即止、勿使过剂"，又提出"下之不通五证"以示变通。攻下之要：①辨有无燥屎（腹满痛拒按、苔黄燥为据）；②辨邪正虚实（正虚者扶正攻下）；③攻下后须顾护津液（继以养阴之法）。此"下不厌迟、下不厌早"之权衡，全在辨证之精。

一、白虎汤的临床应用

• 辨证要点：四大症（壮热、大汗、大渴、脉洪大）+ 舌红苔黄燥
• 现代应用：流行性乙型脑炎、流行性出血热、大叶性肺炎、中暑高热、糖尿病（阳明热盛）等
• 加减：热盛伤津加人参（白虎加人参汤）；热盛动风加羚羊角、钩藤；发斑加犀角、玄参（化斑汤）；热毒盛加黄连、栀子

二、大承气汤的临床应用

• 辨证要点：痞、满、燥、实四症 + 潮热谵语 + 脉沉实有力
• 现代应用：急性肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、乙脑（腑实型）、感染性休克（热结旁流）等
• 注意事项：中病即止、不宜过剂；体虚者改用调胃承气汤或黄龙汤

三、"下之不通五证"方剂的临床运用

• 新加黄龙汤：热病后期正气已虚、腑实未去者（如感染性疾病后期肠麻痹）
• 宣白承气汤：肺部感染伴便秘、喘促痰壅者（如重症肺炎、肺性脑病）
• 导赤承气汤：泌尿系感染伴便秘、小便赤痛灼热者
• 牛黄承气汤：温病神昏谵语兼便秘者（如乙脑、脑膜炎腑实证）
• 增液承气汤：术后便秘、老年津亏便秘、热病伤津便秘者

四、中焦温病的典型医案

五、攻下法在急腹症中的应用

现代临床将承气汤类广泛用于急腹症：急性肠梗阻（大承气汤加味灌肠或口服）、急性胰腺炎（大承气汤通腑泄热、配合西医）、急性胆囊炎（大承气汤合大柴胡汤）、术后肠麻痹（小承气汤）。攻下法能促进胃肠蠕动、排出毒素、改善微循环，为中西医结合治疗急腹症之重要手段。

四、中焦温病的典型医案

五、攻下法在急腹症中的应用

现代临床将承气汤类广泛用于急腹症：急性肠梗阻（大承气汤加味灌肠或口服）、急性胰腺炎（大承气汤通腑泄热、配合西医）、急性胆囊炎（大承气汤合大柴胡汤）、术后肠麻痹（小承气汤）。攻下法能促进胃肠蠕动、排出毒素、改善微循环，为中西医结合治疗急腹症之重要手段。

一、现代药理研究

白虎汤：石膏（解热、镇静）、知母（解热、抗菌）、粳米甘草（护胃）——全方有解热、抗炎、镇静作用。大承气汤：大黄（泻下、抗菌、抗炎）、芒硝（渗透性泻下）、厚朴枳实（促胃肠蠕动）——有促胃肠动力、抗内毒素、改善微循环作用。现代研究证实承气汤类对肠梗阻、胰腺炎、内毒素血症有明显疗效。

二、"攻下存阴"的现代诠释

吴鞠通"急下存阴"思想与现代感染性疾病治疗中"通腑泄热、减轻内毒素血症"的理念相通。研究显示攻下法可促进肠道内毒素排出、减轻全身炎症反应，这与"急下存阴、保护津液"之古义若合符节。

三、名医经验

当代名医治疗急性热病、感染性疾病（如乙脑、重症肺炎、胰腺炎）常活用白虎、承气及吴氏五承气变方，或中西医结合，显著提高疗效。"增水行舟"法用于津亏便秘，成为治疗老年性便秘之要法。

四、白虎汤的实验研究

现代实验研究表明：白虎汤有明显的解热作用（石膏可抑制发热中枢、知母有解热抗菌作用），能抑制炎症反应、调节免疫功能。对乙脑、流行性出血热等高热性感染性疾病，白虎汤加减可显著降低体温、缩短病程。

五、承气汤类的现代药理

大承气汤的实验研究显示：①促进胃肠蠕动（大黄、芒硝的泻下作用，厚朴、枳实的促动力作用）；②抗内毒素血症（降低血中内毒素水平，保护肠黏膜屏障）；③改善微循环（扩张肠系膜血管）；④抗炎（抑制TNF-α、IL-6等炎症因子）。其对重症胰腺炎、MODS的疗效已被现代临床证实。

六、"下之不通五证"的临床验证

吴鞠通"下之不通五证"在现代临床中均有对应：术后肠麻痹（正虚不运药→新加黄龙汤）、肺部感染便秘（肺气不降→宣白承气汤）、泌尿系感染便秘（心热下移→导赤承气汤）、脑病神昏便秘（邪闭心包→牛黄承气汤）、老年津亏便秘（无水舟停→增液承气汤）。此五方为攻下法之精细化，临床运用确有良效。

四、白虎汤的实验研究

现代实验研究表明：白虎汤有明显的解热作用（石膏可抑制发热中枢、知母有解热抗菌作用），能抑制炎症反应、调节免疫功能。对乙脑、流行性出血热等高热性感染性疾病，白虎汤加减可显著降低体温、缩短病程。

五、承气汤类的现代药理

大承气汤的实验研究显示：①促进胃肠蠕动（大黄、芒硝的泻下作用，厚朴、枳实的促动力作用）；②抗内毒素血症（降低血中内毒素水平，保护肠黏膜屏障）；③改善微循环（扩张肠系膜血管）；④抗炎（抑制TNF-α、IL-6等炎症因子）。其对重症胰腺炎、MODS的疗效已被现代临床证实。

六、"下之不通五证"的临床验证

吴鞠通"下之不通五证"在现代临床中均有对应：术后肠麻痹（正虚不运药→新加黄龙汤）、肺部感染便秘（肺气不降→宣白承气汤）、泌尿系感染便秘（心热下移→导赤承气汤）、脑病神昏便秘（邪闭心包→牛黄承气汤）、老年津亏便秘（无水舟停→增液承气汤）。此五方为攻下法之精细化，临床运用确有良效。